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章国海代表：

您在市九届人大五次会议上提出的第118号建议《关于完善三医协同，提升医疗保障水平的建议》收悉。首先感谢您对医疗保障工作的关心和支持。收到建议后，我局非常重视，立即召集相关处室认真研究。现将有关情况答复如下：

一、关于深化医保支付方式改革

一是关于DRG支付规则。目前我市按照全省统一规则，参保人员（包括异地人员） 在市内定点医疗机构住院按本地DRG支付，转市外定点医疗机构住院按项目支付，我省DRG付费实现了本地参保病人和异地参保病人的全覆盖，通过就医地的DRG支付也在一定程度上控制了异地就医病人的费用增长。同时，高档特需病房（包括家庭化病房、温馨产房）费用、病房空调费、陪客躺椅费不计入病例的医疗总费用，已在总费用中剔除部分自费费用。二是关于急诊倾斜。根据我市现行医保政策规定，急诊留院观察后直接住院的，留院观察费用按住院规定结算，起付标准按一次计算。对于急诊住院的病人，在报销比例上已有所倾斜。三是关于中医激励。从2022年起，我局不断完善中医类医疗机构门诊和住院的激励约束机制：以门诊中药饮片帖均费用幅度为指标，分档提高中医类医疗机构门诊结余留用比例；以住院费用“中治率”为指标，分档设置住院DRG中医激励系数。2024年，嵊州市中医院DRG中医激励涉及病例13971例，追加点数57093.73点，激励金额420.48万元。

此外，我市严格执行《基本医疗保险用药管理暂行办法》规定，“诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围”且在《药品目录》内的药品，可以使用基本医保基金支付，地市无权限调整医保药品的支付范围。

二、关于多层次医疗保障体系

目前，我市已形成以基本医疗保险为主体，大病保险等补充保险为延伸，医疗救助为托底，商业健康保险共同发展的多层次医疗保障体系。一是发挥“越惠保”补充层作用。2025年度对产品进行迭代升级，设置100元、200元两版保障责任，升级版实现赔付比例翻倍，最高达150万元。2021年以来，“越惠保”累计为40.31万参保群众减轻就医负担11.41亿元，在基本医保的基础上，年均提升患者综合保障水平超5个百分点。二是增设梯次减负防线。统一实施《绍兴市暖心无忧基金管理办法》，建立各区、县（市）医保“暖心无忧”基金，将特困、低保、低边等救助对象和因病致贫对象纳入保障范围，2025年已为1.75万个困难人员减轻医疗费用负担543.41万元。三是积极支持商业健康保险发展。按照省局部署，我局会同绍兴金融监管分局正在积极推进医保商保同步结算，在自觉自愿基础上，支持符合服务条件的商业健康保险公司，接入“双平台一通道”，并支持医保个人账户购买商业健康保险。

三、关于完善医疗机构绩效考核

钱柜登陆,钱柜入口反馈，《浙江省卫生健康委关于规范省级医院与地方医疗合作项目管理的通知》（浙卫发〔2022〕25号）明确：“突出政府在省级医院与地方医疗合作中的主导作用，统筹医疗资源总量、结构、布局，补短板、强弱项，完善城乡医疗服务体系，不断提高医疗资源整体效能”；“省级医院拟与地方开展合作的，由省级医院报请省级卫生健康行政部门核准同意后，合作双方协商签署合作协议，并实施备案管理”。钱柜登陆,钱柜入口将坚决贯彻省有关文件要求，督促指导各区、县(市)严格落实区域卫生规划和医疗机构设置规划，加强医疗合作项目的合规性审查和可行性论证，坚持先审查后立项，防止医疗机构无序扩张。医疗合作要强化分工协作和业务协同，落实分级诊疗制度，通过省级医院带动县级医院、县级医院辐射基层医疗卫生机构，推动区域优质医疗资源的合理布局、梯次下沉，加快提升县域医疗卫生服务能力。同时，按照国家和省级要求，对于转市外住院或门诊特殊病种治疗的，个人负担比例最高不得超过20%。

四、关于提升医保服务能力水平

一是深化医药价格改革。我市按照省级相关文件要求，进浙江省公立医疗机构销售的药品与耗材统一在浙江省药械采购平台交易，挂网产品价格在平台公布，自行采购产品价格由医疗机构与企业议定。同时，我市于2021年统一全市县级以上公立医院医疗服务价格，现行我市医疗服务价格（以三甲医院为例）比省级高的有1155个，比省级低的有907个，与省级持平的4106个。同年我市在全省率先启动基层医疗服务价格改革，统一基层医疗机构医疗服务价格，理顺比价关系，建立基层价格与公立医院价格的联动机制。二是关于集采药品采购。根据《浙江省医疗保障局 浙江省卫生健康委员会关于做好集中采购中选药品与非中选药品合理使用有关工作的通知》等文件规定，各医疗机构要引导患者优先使用降价后的中选药品，对医疗机构原采购使用的非中选药品（含原研药)，群众有合理用药需求的，也应予以保障，支持制药企业发展。三是加强医保基金监管。根据上级医保基金监管、专项整治的要求，部署落实飞行检查、交叉检查、“双随机、一公开”检查等工作，坚持打防结合、警示教育一体推进。由于医保支付政策的严肃性、项目内涵的复杂性、疾病诊断治疗的专业性和特殊性，在以往组织的飞行检查队伍中，都有医院抽调的各学科专业医师组成团队，现场发现的疑似违规问题，需要经过医疗专家讨论认可后再下发医院。遇到疑难问题，也会向省医保局进行咨询、请示，在省医保局的指导下，最终确定违规事项。

下一步，我局将主要做好以下几方面工作：一是深化医保支付方式改革，优化我市国谈药品、创新医药技术、“一老一小”等DRG激励规则，建立医保医疗资源合理配置机制，按照国家试点要求，制定我市医保定点医药机构资源配置规划。二是结合实际运行情况，常态化开展数据发布工作，强化重点指标的监测分析，对医保基金使用效率不高和异常诊疗行为进行点名提醒，并不断提升医保部门数据分析能力和绩效。三是不断探索推进医保智能化监管体系和监管能力现代化，依托大数据和云计算等新技术，推动基金监管向智能化、数字化、规范化、精细化转变，形成立体化的医保基金监管网络体系，全力维护医保基金安全。

再次感谢您对医保工作的关心支持！

联系处室：规划和医药管理处 王伟红

联系电话：89115809

绍兴市医疗保障局

2025年6月5日