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徐小娟代表：

您在市九届人大五次会议上提出的《关于统筹推进市、区内外医保总额预付的建议》（第42号建议件）收悉。首先感谢您对医疗保障工作的关心和支持！收到建议后，我局非常重视，立即召集相关处室认真研究。现将有关情况答复如下：

一、关于合理增加总额预算

根据浙江省医保局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》规定：实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则上不超过10%。我市按同一规则给各区、县（市）下达医保基金总额预算指标，各区、县（市）结合本地实际细化指标。从2021年起，我市在确定全市医保基金总额预算指标时，柯桥区的职工医保基金总额预算增长率均为9.5%。2022年、2024年，为了进一步促进医疗机构发展，在全市当年度职工医保统筹基金收支平衡的原则下，全市共调增99054.27万元（2022年49445.59万元、2024年49608.68万元），其中柯桥区共调增25448.17万元（2022年14072.33万元、2024年11375.84万元）。

同时，我市基本医保基金总额预算管理方案中明确提出，在医共体总额预算内，分院门诊均次费用在不突破合理增长前提下，医共体总院不对基层医疗卫生机构普通门诊进行医保总额管理，同时建立“结余留用、超支分担”的激励机制，若医疗机构能将医保费用控制在本单位预算额度内，结余资金的85%可由医疗机构留用。2019年至2023年，柯桥区医疗机构共计留用8334.62万元。

二、关于实现真正的市级统筹

2021年，我市作为全面做实基本医保市级统筹省级试点城市，创新开展市级统筹下的总额预算管理工作。对医保定点医药机构的管理，实行“市级统筹、属地管理”的原则。考虑到各区、县（市）医疗资源不平衡，参保人员结构有差异，外加“省管县”财政体制，市级统一对全市超1200家定点医药机构进行总额预算管理分配指标的条件尚不成熟。

此外，虽然参保地对于异地就医参保人员需按项目支付，但我省DRG付费实现了本地参保病人和异地参保病人的全覆盖，通过就医地的DRG支付也在一定程度上控制了异地就医病人的费用增长。经统计，2024年度医疗机构住院均次费用，职工医保省级同比下降8.55%，市级下降2.49%，柯桥区增长1.25%；城乡居民医保省级同比下降4.2%，市级下降4.68%，柯桥区下降1.38%。通过各级医疗机构的对比，省级、市级医疗机构住院均次费用下降幅度均高于区级医疗机构。

三、关于提升县域内就诊率

提升县域内就诊率是医改的重要目标，也是县域医共体的努力方向。为鼓励医疗机构不断提升医疗服务能力，尽量把病人留在当地，柯桥区在对医共体预算管理中设置了区内就诊人头数占比这一激励指标，若医共体发生的柯桥区参保人员门诊就诊人头数占全区参保人员在区内外定点医疗机构门诊总就诊人头数比重较上年每增加0.1%，预算额度可增加0.2%。2023年下半年又出台了相关政策，着眼本地疾病谱，针对发病率较高、转外数量靠前的肺癌、乳腺癌、胃癌、结（直）肠癌和冠脉支架置入等五类病种，通过专项财政激励，引导区级医院加大专家引入力度，提高大病重病诊疗水平。根据2023年、2024年各区级医院完成考核指标的情况，四家区级医院共计获得补贴2278.79万元。

今年3月31日，我市召开医保数据首次定向发布会，晾晒我市基金收支结余、DRG付费、医疗机构服务情况等数据，如2024年柯桥区异地就医统筹基金支出占比下降0.35个百分点，一定程度上体现了转外就医情况的控制。今后，我们也将定期发布医保数据，用数据晾晒医保家底，赋能行业发展，提升治理效能。

下一步，我局将主要做好以下三方面工作：一是持续深化基本医保市级统筹，按照省医保局部署推进省级统筹工作。二是结合实际运行情况，常态化开展数据发布工作，强化重点指标的监测分析，对医保基金使用效率不高和异常诊疗行为进行点名提醒，并不断提升医保部门数据分析能力和绩效。三是优化医保支付方式改革，完善基金总额预算管理，坚持早下达、严管理、优调度，强化激励约束，加强省级医院绍兴院区医保管理，指导定点医药机构提高基金使用绩效。

联系处室：规划和医药管理处

联 系 人：单芳颖

联系电话：89115891

绍兴市医疗保障局

2025年4月15日