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梁永红代表：

您在市九届人大五次会议上提出的《关于进一步加快医疗保障制度改革的建议》（第169号建议件）收悉，非常感谢您对医疗保障工作的关心和支持！收到建议后，我局高度重视，专题召集相关处室进行了认真研究。现将有关情况答复如下：

一、关于做实基本医保市级统筹

2020年，我市作为全省首批基本医保市级统筹试点地区，通过制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体，出台1+X配套政策，开展摸底清算、统支节流等“七大行动”，完成38项清单任务，全市基本医保基金实现统收统支。实行医保基金统收统支是市级统筹的核心环节，我市主要实现四大统一：一是统一基金预决算管理。明确基金统一征缴、统一拨付，职工医保和居民医保年度基金预算草案、决算草案由市级部门统一编制和上报。二是统一基金收支管理。明确基金征收主体，调整收入级次为“地市级”，明确收入划转、基金使用和支付管理等规则。三是统一基金移交存放。对统筹前的各区、县（市）基金开展全面审计，明确历史欠账处置，明确基金累计结余处置。四是统一责任分担。按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”的原则，建立权利与义务相对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的市与区（县、市）政府责任分担机制。

二、关于规范基金筹集

一是合理确定城乡居民医保年度筹资标准。城乡居民医保费根据《浙江省医疗保障条例》规定，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，并与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。2025年我市总筹资标准为1985元（含大病保险100元、长期护理保险90元），其中个人缴费标准为668元（含大病保险40元、长期护理保险30元），财政补贴1317元。二是实施职工医保门诊共济改革。自2025年1月1日起，我市已根据国家和省要求，实施职工医保个人账户门诊共济保障改革，优化医保基金结构，调整统筹基金和个人账户划账标准，即单位缴纳的医保费全部划入统筹账户，个人缴纳的医保费全部划入个人账户，改变以往单位缴纳部分划入个人账户的现状，由此提高统筹基金大池子的保障能力。

三、关于合理确定总额预算

一是关于城乡居民医保。按照“以收定支”原则，当年度总额预算额度根据参保人数乘筹资标准确定。每年的总额预算指标会随着参保人数的增减和筹资标准的调整有所调整。二是关于职工医保。根据浙江省医保局等五部门《关于推进全省县域医共体基本医疗保险支付方式改革的意见》文件要求，合理编制总额预算。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，成一定增长率确定当年度总额预算指标。2024年，我市考虑到医疗机构运行实际、医保基金收入和支出等因素，为了促进医疗机构良性发展，多次跟财政、卫健会商，在12月份，对职工医保指标进行了调增，全市调增总额预算指标49608.68万元，其中新昌县调增953.55万元。

四、关于加快支付方式改革

一是促进基层医疗机构发展。明确有医共体的区、县（市），在医共体总额预算内，分院门诊均次费用在不突破合理增长前提下，医共体总院不对基层医疗卫生机构普通门诊进行医保总额管理，进一步推动基层首诊、分级诊疗。二是加强省级医院医保管理。针对省级医院落地多、病人转外就医多等情况，启动支付侧研究，出台省级医院绍兴院区医保管理规范和支持政策。

五、加强中医药扶持和激励

从2022年起，我市以各中医类医疗机构列入DRG支付的住院费用“中治率”为指标，对中治率5%及以上的中医类医疗机构，分档设置激励系数，最低5%，最高10%。并结合中医类医疗机构住院中药饮片帖均费用降幅，建立中医激励系数动态调整机制。2023年中医激励机构共计11家，激励金额共计7956.46 万元，其中新昌县中医院激励金额为1145.79 万元。

下一步，我局将主要做好以下四方面工作：一是持续深化基本医保市级统筹，按照省医保局部署推进省级统筹工作。二是完善基金总额预算管理，坚持早下达、严管理、优调度，强化激励约束，指导定点医药机构提高基金使用绩效。三是落实全省DRG 细分组目录（2.0版），完善月度结算、年终清算、交叉评估和特例单议、床日付费、低倍率病例结算等规则，完善中医优势病种按疗效付费等支持政策。四是按照省局相关文件要求，进一步加强省级医院绍兴院区管理，探索建立医保资源和医疗资源合理配置机制，将通过协议约定方式，对分院（院区）所在地参保病人在总院住院作出一定的约束。

再次感谢您对医保工作的关心支持！

联系处室：规划和医药管理处

联 系 人：单芳颖

联系电话：89115891

绍兴市医疗保障局

2025年4月1日