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徐天寅委员：

您在市政协九届四次会议上提出的第133号提案<关于优化未成年人(儿童)医疗保险的建议>收悉.首先感谢您对医疗保障工作的关心和支持.收到建议后,我局非常重视,立即召集相关处室认真研究.现将有关情况答复如下:

一,我市城乡居民医保筹资机制逐步优化

一是我市城乡居民医保筹资标准按照"以收定支,收支平衡,略有结余"的原则确定,与我市经济社会发展水平相适应,且待遇与筹资相挂钩.2025年,我市城乡居民医保筹资标准为每人每年1985元(大学生670元),其中个人缴费标准为668元(大学生130元),财政补贴1317元(大学生540元),筹资标准居全省中等水平。二是基本医保按照大数法则运作,其核心在于通过广泛覆盖参保人群,分散个体疾病风险,实现社会共济.因此,我们在制度完善的过程中,取消了未成年人单独设立筹资标准的内容.目前全省仅杭州,宁波,湖州,舟山4个地市分年龄段筹资,其他7个地市都不区分。三是从我市城乡居民医保参保结构看，2024年底，我市大学生参保占比2.25%，未成年人占比29.57%，60周岁以上老年人占比43.86%。为了鼓励大学生来我市就读，促进人才引进，单独设立了大学生筹资标准。数据显示，2022-2024年我市城乡居民医保基金当期结余年均仅0.56亿元，基金运行压力日益凸显。

二、我市城乡居民医保待遇逐步完善

近年来，随着医疗保障制度改革，我市城乡居民医保待遇实现了“从无到有、从低到高”的变化。原仅住院有待遇，后逐渐放开至门诊也可享受并逐步完善。2024年，对待遇进行了较大完善。一是取消居民医保门诊起付线。二是一年内，两次及以上住院或住院期间发生转院的，从需承担两次住院起付线降低为按其中最高等级医疗机构承担一次住院起付线。三是降低大病保险起付线，单设住院起付线18000元（困难人员为9000元），将乙类先行自付费用纳入支付范围。2024年，大病保险共为我市参保人员减轻医疗费用负担3.1亿元，较原政策多为参保人报销1.03亿元。同时，完善门诊特殊病种儿童孤独症治疗范围，其在门诊治疗该疾病发生的医疗费用按照住院待遇结算，2024年为全市已备案的181位儿童减轻医疗费用负担125.86万元。

三、我市多层次医疗保障体系逐步健全

目前，我市已形成以基本医疗保险为主体，大病保险等补充保险为延伸，医疗救助为托底，商业健康保险共同发展的多层次医疗保障体系。一是我市推出商业补充医疗保险——“越惠保”。2021年以来，“越惠保”累计为40.31万参保群众减轻就医负担11.41亿元，在基本医保等基础上，年均提升患者综合保障水平5.7个百分点。2024年“越惠保”全市参保304.70万人，其中，未成年人参保37.94万人，占比12.45%，赔付352.63万元，赔付率9.30%。2025年度对产品进行迭代升级，设置100元、200元两版保障责任，升级版实现赔付比例翻倍，最高达150万元。二是巩固儿童救助政策，充分发挥基本医保、大病保险、医疗救助梯次减负作用，特困、低保、低边的困难儿童可享受大病保险待遇倾斜，即较普通参保人员大病保险起付线降低50%、报销比例提高10%，医保报销后剩余合规医疗费用可再救助65%—100%。三是按照省局部署，我局会同绍兴金融监管分局正在积极推进医保商保同步结算，在自觉自愿基础上，支持符合服务条件的商业健康保险公司，接入“双平台一通道”，并支持医保个人账户购买商业健康保险。

四、我市医保多方位宣传逐步推进

我局始终将医保政策宣传作为重点工作，积极构建多维度、全覆盖的宣传体系。一是加强宣传力度。今年以来，围绕群众对医保需求特别是“一老一小”、特殊群体对医保工作期盼，我局持续开展“医保集中宣传月”等活动，全市累计开展宣传活动574场次，发放宣传物料14万册，覆盖1183家单位，服务44万余人次。二是充分发挥“医保专员”作用。以2024年为例，发挥全市医保系统172名“医保专员”下沉到全市103个镇街、1160家重点企业的作用，定期驻点开展宣传指导、答疑解惑。三是拓展宣传载体。包括录制36集“医保知识微课堂”视频集锦、42项长期护理基本生活照料操作视频，绍兴医保公众号发布“长护险小课堂”10期等；同时，2024年以来，编印《绍兴市医保知识问答手册》7万余册，在《中国医疗保险》《浙江日报》《中国卫生》《绍兴日报》等省市媒体平台宣传报道40余篇等。

下一步，我局将综合考虑我市经济社会发展水平、医保基金可持续、老百姓获得感等因素，适时调整城乡居民医保筹资标准和待遇水平。同时，多渠道、多角度持续开展医保政策宣传，提高参保人员对医保政策的知晓率和满意率。

联系处室：规划和医药管理处

联 系 人：单芳颖

联系电话：89115891

绍兴市医疗保障局

2025年5月28日